Leververvetting index

Hoe ontstaat leververvetting?

We kennen leververvetting bijvoorbeeld van ganzenlever die als ‘foie gras’ gegeten wordt. De dieren worden geforceerd om op een ongezonde manier te eten waardoor ze leververvetting krijgen. Bij mensen leidt een ongezonde leefstijl zonder overmatig gebruik van alcohol tot niet-alcoholische leververvetting, afgekort als NAFLD.

Leververvetting heeft naast leefstijl ook verschillende andere oorzaken. De belangrijkste factoren die een rol spelen zijn het gebruik van alcohol, drinken van veel met fructose gezoete dranken (zoals Cola) en medicijnen zoals bijvoorbeeld prednison. Naar de oorzaak van niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) is inmiddels veel onderzoek gedaan. De belangrijkste oorzaak voor NAFLD is een ongezonde leefstijl. Dat betekent het eten van teveel ongezond voedsel met calorieën die niet worden verbruikt door activiteiten zoals sporten. Hierdoor ontstaat in de meeste mensen overgewicht en obesitas waarbij teveel vet op verschillende plaatsen in het lichaam is opgeslagen. Die plaatsen zijn onder de huid, maar voornamelijk in de buik en ook in de lever.

Vet is een hele goede en efficiënte manier om energie op te slaan voor slechtere tijden. Helaas is teveel vet slecht voor ons lichaam. Het lichaam geeft op een bepaald moment aan dat er genoeg is opgeslagen door onder andere de gevoeligheid voor insuline (het hormoon dat de bloedsuiker regelt) te verminderen. Hierdoor verandert de suiker- en vethuishouding en leidt dit uiteindelijk tot een ernstige insuline ongevoeligheid waaruit op den duur diabetes kan ontwikkelen. Het is te simpel te denken dat alleen de leefstijl verantwoordelijk is. Erfelijke gevoeligheid, de darmbacteriën, het gebruik van medicamenten, drugs en alcohol, een chronische leverziekte door bijvoorbeeld een virus infectie (hepatitis B of C) zijn factoren die kunnen bijdragen aan een chronische leverontsteking.

De verschillende stadia van leververvetting

Leververvetting ontstaat meestal langzaam over meerdere jaren tegelijk met overgewicht en obesitas. In 30% van de mensen met leververvetting ontwikkelt zich op den duur een chronische leverontsteking met littekenvorming tot gevolg. Zonder ingrijpen stapelt er steeds meer littekenweefsel wat uiteindelijk leidt tot een verlittekende lever(levercirrose).

Figuur: standaard leverbiopt. De witte gebieden zijn de cellen waar vet was opgeslagen. Bij de pijl aangegeven liggen de cellen die naar de lever zijn gekomen om beschadigde cellen op te ruimen en onderdeel vormen van de ontstekingsreactie.

De, waarschijnlijk, onschuldige leververvetting (NAFLD) kan gemakkelijk worden behandeld met een vermagering van tenminste 5% door middel van levensstijl aanpassingen. Wanneer er een chronische ontsteking bestaat die niet alcoholische steato-hepatitis of afgekort NASH wordt genoemd, is het belangrijk te weten of er, en hoeveel, littekenweefsel (fibrose) aanwezig is. Dit is een zeer belangrijke factor in het bepalen van de ernst van de ziekte. De mate van ontsteking kan momenteel alleen met een leverbiopsie worden bepaald (zie figuur hierboven). De mate van fibrose kan ook met bloedtesten en andere onderzoeksmethoden worden bepaald zoals de FibroScan die de elasticiteit meet als maat voor de hoeveelheid littekenweefsel.

Figuur: De verschillende stadia van niet-alcoholische leververvetting.

Dus de chronische leverontsteking, die over jaren blijft bestaan, is de oorzaak voor het vormen van littekenweefsel dat fibrose wordt genoemd en uiteindelijk kan leiden tot levercirrose. Door deze ontsteking is de lever eveneens gevoeliger geworden om kanker te ontwikkelen. Deze kans is veel groter wanneer er al cirrose is ontstaan maar wordt ook steeds meer gezien in NAFLD zonder ernstige verlittekening (zie figuur hierboven).

Hoe weet je dat je leververvetting hebt?

In het begin geeft leververvetting geen klachten en wordt veelal toevallig gevonden doordat er een buikecho wordt gemaakt. Ook kan bij bloedonderzoek lichte afwijkingen van de leverwaarden worden gevonden die zouden kunnen passen bij leververvetting.

Er zijn geen specifieke leverklachten die passen bij vervetting. De lever past zich aan door groter te worden zodat alle functies behouden blijven. Omdat de buik ook vaker groter wordt, is het moeilijk voor de dokter om vast te stellen dat het levervolume is toegenomen. Vage klachten als moeheid, het gevoel minder energie en uithoudingsvermogen te hebben, een vol gevoel of druk in de rechterbovenbuik kunnen optreden, maar zijn weinig specifiek en komen ook bij heel veel andere ziekten voor.

Wat is NASH?

Niet-alcoholische steato-hepatitis (NASH) is een chronische leverontsteking die bij drie op de tien personen bij wie de leververvetting langdurig aanwezig is, ontstaat. De levercellen bezwijken als het ware langzaam onder de grote hoeveelheden vet die ze niet meer kunnen verwerken. Hierdoor ontstaat er een verstoring van de stofwisseling van de cel. Dit leidt tot uitputting van de celfuncties waardoor de levercel kan afsterven. Ontstekingscellen signaleren dat er cellen zijn beschadigd of afgestorven en komen deze opruimen. Als dit normale proces zeer uitgebreid plaatsvindt raakt de lever ontstoken en reageert het lichaam hierop door meer opruimcellen te sturen naar dit gebied waardoor er de ontsteking zich over de gehele lever uitbreidt. Dit is een normale afweerreactie die littekenweefsel doet ontstaan dat in de lever, na stoppen van de ontsteking weer verdwijnt. Bij langdurige ontstekingen zoals in NASH, kan dit tot fibrose en cirrose leiden. Waarom iemand leverontsteking ontwikkelt, is nog niet helemaal duidelijk omdat er op den duur veel factoren meespelen die elkaar beïnvloeden.

De belangrijkste factoren die een rol spelen zijn:

Veroudering waardoor afname lichaamsflexibiliteit
Erfelijke gevoeligheid
Overgewicht en obesitas
Type 2 diabetes (suikerziekte)
Gebruik van veel medicamenten
Chronische virus ontsteking
Gebruik van alcohol en drugs
Te veel ongezonde voeding
Gebruik van veel gezoete dranken (fructose)
Te weinig lichaamsbeweging
Veranderde samenstelling van de darmbacteriën
Productie van slechte vetten en afbraakstoffen
Te weinig beschermende stoffen zoals vitamine C en antioxidanten

Wat kunnen lange termijn gevolgen zijn?

De chronische ontsteking die bij NASH aanwezig is, kan lever verlittekening veroorzaken met uiteindelijk levercirrose en verhoogde kans op leverkanker. Een levertransplantatie is de enige oplossing om genezing te verkrijgen in het geval van levercirrose en leverkanker. In een groot aantal patiënten komt leververvetting na transplantatie terug als ze hun leefstijl niet aanpassen.

Verlittekening en levercirrose
‍Na verloop van tijd zorgt de ontsteking in de lever ervoor dat er littekenweefsel ontstaat te vergelijken met een wondje van de huid. Na het afvallen van het korstje is er een roze wat gezwollen streepje dat later kleiner en wit wordt doordat het weefsel samentrekt. Dit ontstaat ook in de lever die kleiner wordt doordat het littekenweefsel samentrekt. Dit wordt levercirrose genoemd en is de oorzaak waarom de leverfuncties verslechteren. Na verloop van tijd leidt dit tot complicaties zoals een buik vol met vocht (ascites), spataderen in de slokdarm (varices), met gevaar voor spontane bloedingen, en ophoping van giftige stoffen zoals ammoniak waardoor verwardheid kan ontstaan. Dit treedt op bij ongeveer 10 tot 20% van de personen met chronische leverontsteking.

Verwacht wordt dat over enkele jaren levercirrose ten gevolge van NAFLD en in het bijzonder NASH de voornaamste oorzaak zal zijn voorlevertransplantaties.

Leverkanker
Onderzoek heeft aangetoond dat personen met NAFLD een groter risico hebben op het krijgen van leverkanker. Dit geldt niet alleen voor het vergevorderd stadium van leverlijden of levercirrose maar kan al eerder ontstaan. Het kan bijvoorbeeld optreden bij NASH die lang bestaat door de combinatie van chronische ontsteking en verandering van de stofwisseling. Wereldwijd is leverkanker of in medische termen ‘hepatocellulair carcinoma’(HCC) de op vier na meest voorkomende kwaadaardige kanker. Hierbij lopen mannen ongeveer twee tot drie keer meer risico dan vrouwen.

Wat zijn de gevolgen voor de rest van het lichaam?

De lever heeft een belangrijke functie voor het in stand houden van het gezond functioneren van veel organen (zie: wat doet de lever). De functie van de lever is van levensbelang voor een goede gezondheid.

Door de vele factoren die van invloed zijn op het ontstaan van leververvetting, verloopt het zoeken naar effectieve geneesmiddelen traag. Onderzoek toonde aan dat ouder zijn dan 50 jaar, en het hebben van diabetes en overgewicht en obesitas de belangrijkste risicofactoren zijn om leverontsteking te ontwikkelen. Daarnaast vormt leververvetting met ontsteking een hoger risico op het ontwikkelen en verergeren van diabetes, hart- en vaatziekten en verschillende vormen van kanker waaronder leverkanker.

De meeste patiënten met leverontsteking en verlittekening overlijden echter aan hart- en vaatziekten, complicaties van diabetes en hebben een grotere kans op het ontwikkelen van verschillende kwaadaardige ziekten zoals dikke darm kanker, dan gemiddeld. Dit toont aan dat de lever een cruciale rol speelt in de gezondheid.

‍Een gezonde lever is een gezond leven.

Wat is de prognose?

Leververvetting (NAFLD) en NASH kunnen volledig herstellen voornamelijk door aanpassing van de leefstijl zodat het levervet afneemt hetgeen samen gaat met afname van het lichaamsgewicht. Indien cirrose en of leverkanker is ontstaan, dan wordt de prognose minder goed en zijn er medische behandelingen nodig.

Zolang de lever zich in het stadium van leververvetting of ontsteking bevindt, staat het waarschuwingslampje op oranje en kan de lever, bij tijdige ontdekking en behandeling, nog volledig herstellen. Concreet betekent dit dat bij de meeste personen leververvetting omkeerbaar is. In studies is aangetoond dat bij 5% gewichtsverlies de leververvetting afneemt, bij 7-10% ook ontsteking en littekenweefselvorming. Dat wil zeggen dat gewichtsafname de hoeksteen is voor de behandeling van NAFLD.

Personen met louter leververvetting hebben een laag risico om te overlijden aan een leverziekte. Maar indien de ontsteking blijft bestaan, is er een grote kans op het krijgen van levercirrose en leverkanker. Dan is een levertransplantatie de enige optie om te genezen. Echter, leververvetting kan na transplantatie gemakkelijk terugkomen en zich veel sneller ontwikkelen tot een ernstigere vorm.

Ook de gevolgen voor andere organen die betrokken zijn bij NAFLD reageren gunstig op afname van de leververvetting en ontsteking. Dat betekent dat wanneer de leverfuncties goed zijn hersteld, het functioneren van de betrokken organen eveneens zal verbeteren en/of herstellen.

Wat is de behandeling?

Momenteel is er geen enkel medicament voor de behandeling van NAFLD geregistreerd. Dit komt omdat er veel factoren een rol spelen bij het ontstaan en het verloop van leververvetting. Leefstijl aanpassing is de belangrijkste stap in de therapie. Dit is niet eenvoudig omdat het veranderen van een gewoonte heel moeilijk is.

Er kunnen een groot aantal factoren aangewezen worden die een rol spelen bij het ontstaan of verergeren van leververvetting. In het algemeen benoemen we dit als leefstijl en de verandering leefstijlaanpassing. Om een idee te krijgen welke leefstijl factoren een rolspelen kan je jezelf een aantal vragen stellen zoals hieronder aangegeven. Dit geeft je een beter inzicht in de punten die voor jou van belang zijn:

Wat is je voedingspatroon; hoe vaak eet je, wat eet je, snoep je, gebruik je tussendoortjes?
Drink je veel gezoetedranken en regelmatig alcohol?
Bewegen; hoeveel beweging heb je op een dag, per week?
Heb je dagelijks stoelgang of is het moeilijk?
Kom je uit een familie met een gevoeligheid tot het krijgen van overgewicht?
Ben je in de overgang en merk je dat je lichaam verandert en het moeilijker is om gewicht kwijt te raken?
Heb je veel stress en reageer je hierop door meer te eten of tussendoortjes te nemen?
Heb je een slechte nachtrust, snurk je veel en valt je ademhaling soms stil?
Gebruik je medicamenten die leververvetting zou kunnen verergeren?
Heb je veel psychische problemen, eenzaamheid, verdriet?

Met andere woorden, aan de genoemde punten zie je dat er veel aspecten een rol kunnen spelen. Het is begrijpelijk dat je niet alle aspecten direct kunt veranderen. Over de jaren zijn er gewoonten ontstaan die tezamen jou leefstijl vormt. En zoals gezegd het veranderen van een gewoonte vraagt veel energie. Het allerbelangrijkste daarin is het onder ogen komen van de te veranderen punten, met andere woorden bewustwording. Dit is de eerste stap. Daarna kun je voor jezelf een keuze maken waar je in de eerste plaats aandacht aan wilt besteden om dit te veranderen. Het is verstandig te kiezen voor iets eenvoudigs. Als je dit hebt bereikt geeft het een goed gevoel en krijg je zelfvertrouwen. Daarna kun je je richten op andere aspecten.

Als het gaat om complexere problematiek waarbij leververvetting een rol speelt is het wellicht zinvol om samen met de huisarts te kiezen voor een, door de ziektekostenverzekeraar vergoede, vorm van leefstijlcoaching.

Inhoud